Moleküler Patoloji ile Kanser Teşhisi Daha Kesin ve Güvenilir Oluyor

Günümüzde, birçok kanser çeşidinin teşhis edilmesi, tedavisinin planlanması ve hastalığın seyri için,hücresel ve genetik değişikliklerin belirlenmesi kanser hastalarının tedavisinde başarı için bir zorunluluk haline gelmiştir. Kanser gelişimine genetik olarak yatkınlığı olan kişilerde bulunabilen genetik değişikliklerin saptanması, bazı kanser türleri daha ortaya çıkmadan, erken dönemde gerekli önlemlerin alınması için çok önemlidir. Burada moleküler patoloji devreye girmektedir.

Birçok kanser varlığında (meme, kolon, akciğer, malign melanom, lenfoma vb.) ilaç hedeflenmesinin artan önemi ve tedavisinde moleküler tanının (HER2, (pan) RAS, EGFR, ALK, BRAF, ROS1, MET, PD-L1, vb.) gerekliliği cerrahi patoloji için yeni bakış açılarına yol açmaktadır. Özel olarak belirlenmiş tüm biyobelirteçler doku bazlı olduğundan, kesin ve güvenilir bir teşhis kesinlikle çok önemlidir. Cerrahi patoloji bir dizi moleküler yönteme (immünohistokimya, floresan in situ hibridizasyon, PCR ve (pyro / Sanger dizileme, yeni nesil dizileme (NGS)) adapte olmak zorunda kalmıştır. Hastanın dokusunu mümkün olduğunca derinlemesine okumak ve hücresel/genetik arka plan hakkında bilgi edinmek, patologların ve moleküler biyologların görevleridir ve klinisyenlere moleküler düzeyde bilgi sağlarlar. Klinisyenler ve patologlar arasındaki yoğun işbirliği ile gelişmiş klinik ilaç seçimi yeni kanser gen tedavilerinin temelini sağlayacaktır.

Bu yeni ve son derece heyecan verici tıp alanı, sadece yeni düşünce şekilleri ve yeni örgütsel yapılar tarafından yönetilebilmelidir. Bu disiplinler arası kanser yönetiminin kapsamında düşünülmeli ve bu kapsam onkologları, radyologları, patologları, cerrahları içermelidir. Ancak özel olarak eğitilmiş patologları dahil ederek klinik olarak ilgili moleküler bilgiyi hesaba katarak tanısal patolojide de ileriki tedavi yaklaşımlarına yön verecektir.

Moleküler Patoloji ile Tümörler Nasıl Sınıflandırılır?

Klinisyenlerin tümörlerin doku bazlı tanı analizleri konusundaki talepleri gittikçe artmaktadır. Bu, geleneksel patolojinin genellikle en uygun tedaviyi seçmek için moleküler verilerle desteklenmesi gerektiği anlamına gelir.

Meme kanseri

Meme kanserinin gelişmesinde anahtar rol oynayan HER2 (human epidermal growth factor 2) geni bu hastalıkla yakından ilişkilidir. Meme kanserlerinin yaklaşık olarak %20’sinde meme dokusu hücreleri HER2 proteini üreterek hücrelerin hızlı ve agresif bir şekilde büyümesine neden olur. Meme kanseri tanısı konulmuş patoloji raporlarında HER2 negatifligi ya da pozitifliği hastalığın tedavisi açısından önem taşımaktadır. HER2 için farklı yöntemler geliştirilmiştir: Altın standart olarak IHK (immunohistokimya) boyaması yapılır ancak bu sonucun, FISH (fluoresans in situ hibridizasyon) ya da CISH (kromojenik in situhibridizasyon) ile desteklenmesi gerekmektedir. IHK ile 3 pozitif bulunan hastalara ve FISH ya da CISH ile gen artışı olanlara, hedefe yönelik ilaçlar önerilmektedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde, HER2 pozitif hastalık HER2 negatif hale gelebilir ya da tam tersine dönebilir. Hastalık tekrarlarsa, yeniden örnek alınarak değerlendirilmelidir. HER2 negatif tespit edilen hastalarda 6-7 yıl gibi yaşam şansı ve HER2 pozitif olan hastalarda yaklaşık 3 yıl yaşam şansı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir.

Yumurtalık Kanseri

Meme ve yumurtalık kanserinde BRCA1 ve BRCA2 genlerinin durumlarını ortaya koymak için sekans analizi ilk rutin olarak bakılması gereken moleküler testtir. Yumurtalık kanserinin yaklaşık % 70’inde BRCA1 ve BRCA2 mutasyonları göstermektedir. BRCA mutasyonları DNA kırıklarının tamir etme yeteneğinin azalmasıyla karakterizedir. Yumurtalık kanseri %2’den az bir oranda gelişirken, BRCA mutasyonu bulunan kadınlarda yumurtalık kanseri gelişmesi riski yaklaşık % 40  civarında olabilmektedir.

Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanseri

Akciğer adenokarsinomlarının yaklaşık %20’sinde EGFR (Epitelyal Growth Faktör) mutasyonu, yaklaşık %5’ inde ise ALK (anaplastik lenfoma kinaz) mutasyonu görülmektedir. Bu genlerdeki değişikliklerinin saptanması, küçük hücreli olmayan akciğer kanserinde moleküler test standardıdır. Her ikisi de ileri evre adenokarsinomlarda görülür. Skuamöz hücreli karsinomda sıklıkları çok düşük olmasına rağmen, belirli koşullar altında (örneğin, genç hastalar veya sigara içmeyenler) bu testler de dikkate alınmalıdır. EGFR mutasyonu olanlarda hedefe yönelik tedavilerle cevap oranı %55-60’dır.

ROS1 mutasyonu ise akciğer adenokarsinomlarının yaklaşık %1-2’sinde görülür ve yine aynı ALK gibi kanser ilacı olan krizotinibe yanıt verir.

Akciğer kanserinde moleküler yöntemler ile hedefe yönelik tedavi planlanmasında başarı kazanılmış olan bir tümördür.

Kolon kanseri

Kolon kanseri; dünya genelinde 4. en yaygın görülen kanserdir ve tüm kanser ölümlerinin %8’inden sorumludur. Birçok klinik çalışmada, sadece RAS geninde mutasyon taşımayan kanserli hastaların, kanser ilaçları olan setuksimab ve panitumumab gibi EGFR-hedefleyici antikorlardan yararlandığı gösterilmiştir. BRAF ve PI3K mutasyonları gibi diğer genetik değişikliklerin de eksik bir EGFR antikor yanıtı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir, ancak farklı bir çalışmada üretilen veriler bu belirleyicileri rutin moleküler testlere dahil etmek için çok tartışmalıdır. Kolon kanseri görülen olguların yaklaşık %35-40’ında KRAS geninin2. ekzonu kodon 12 ve 13 bölgesindeki mutasyonlar görülmektedir. FDA ilaç etiketlerinde KRAS ekzon 2 mutasyonu görülen hastalara bu ilaçların önerilmemektedir.

BRAF genindeki en yaygıngörülen mutasyon kolon kanseri olgularının %5-10’unda görülmektedir. Bu mutasyonu taşıyan yayılma göstermiş kolon kanserli hastalarda kanser ilaçları Cetuximab veya Panitumumab tedavisine karşı direnç gelişimi görülmektedir.

KRAS mutasyonu veya NRAS mutasyonu olan hastaların Cetuximab ve Panitumumab ile tedavi edilmesi önerilmemektedir.  Yakın gelecekte, kolon kanserinde tedaviye yanıtı öngören belirteçlerin sayısının ve yeni tedavi yaklaşımlarının artacağı öngörülmektedir.

Cilt Kanseri (Malign Melonoma)

Son birkaç yıl içinde cilt kanseri oranı, kısmen tanı kriterlerindeki değişiklikler ve tarama yöntemlerinin geliştirilmesinden dolayı, aynı zamanda ultraviyole radyasyonadaha fazla maruz kalma gibi davranışsal değişikliklere bağlı olarak hızla artmıştır. BRAF mutasyonu bulunan hastalar için birkaç hedefe yönelik tedavinin onayı ile tedavide ilk atılım gerçekleştirilmiştir. Metastaza uğramış cilt kanserlerinin yaklaşık % 50’si BRAF geninde bir mutasyona sahiptir.V600E en yaygın olanıdır (% 75), ardından V600K (% 20) ve V600R’dir.

BRAF mutasyonlarının yanı sıra, NRAS’da aktive edici bir mutasyon, esas olarak daha kötü bir hastalık ilişkili olan tüm vakaların yaklaşık % 20’sinde bulunabilir.

BRAF ilaçlarının sınırlı ve uzun vadeli etkisine bağlı olarak, tedavi sonuçlarını iyileştirmek için farklı stratejileri birleştirmek için çaba sarf edilmektedir. Umut verici bir yaklaşım, BRAF ve MEK ilaçları birleştirilerek MAPK yolunun tam baskılanmasıdır. Kanser ilaçları Dabrafenib ve trametinib kombinasyonu için yapılan bir çalışmasının ilk sonuçları, dabrafenib+trametinib ile birlikte yaklaşık 9 ayda sadece dabrafenibile 5.8 aya kadar sağkalım artışı ve daha az toksik etki gösterdi.

Yumuşak Doku Tümörleri

İnsan yumuşak dokutümörlerinin içinde, özellikle sindirim sistemi tümörleri kanser ilacı olan imatinib ile hedefe yönelik tedavi olasılığına karşı daha ilginç hale gelmiştir.

1998’de KIT mutasyonlarının keşfi, modern bir bakış açısına yol açmıştır. Tüm sindirim sistemi tümörlerinin yaklaşık %85’i daha sık KIT mutasyonu veya daha nadir görülen trombosit kaynaklı büyüme faktörü reseptörü (PDGFR) alfa mutasyonu sergiler. KIT mutasyonlarının çoğu ekzon 11’ de ve PDGFR alfa mutasyonlarının çoğu ise ekzon 18’de saptanır.

Ekzon 11’de KIT mutasyonu olan tümörler imatinibe en çok duyarlıdır ve ekzon 18’de bir PDGFR alfamutasyonu olan tümörlerin bu tedaviye dirençli olduğu görülmektedir. Ekzon9’daki bir KIT mutasyonu olan tümörlerin daha uzun bir hayatta kalma elde etmek için daha yüksek bir imatinib dozu artırılması gerekir.

Moleküler Patoloji Neden Gerekli?

Hedefe yönelik tedavinin gelişimi ile klinik çalışmalardaki yeni ilaçların sayısının artması ve patolojik tanı için ortaya çıkan zorluklar kanserin tanı ve tedavisinde çok önemlidir. Şu anda testlerin büyük çoğunluğu dokuya yönelik olduğundan, doğru performansın sorumluluğu patologların elindedir. Güvenilir sonuçlar elde etmek doktor ve teknisyenlerin eğitimi, teknik prosedürlerin kalite kontrolü ve sonuçların entelektüel yorumuna bağlıdır.

Son teknik gelişmeler, insandaki kanser biyolojisi hakkında bilgi vermiş ve kanseri genetik mutasyonların yol açtığı bir hastalık olarak ortaya koymaktadır. Mutasyonların neden olduğu kalıtsal ailesel tümör türlerinin yanı sıra, hastalığın ilerlemesi ve tedavisi sırasında somatik genetik değişiklikler erken ortaya çıkmaktadır. Bu gözlemlere dayanarak tıbbi onkoloji tedavi seçiminin moleküler mekanizmalara uyarlandığı bir ilaç çağına girmeye başlamıştır. Kişisel tedavi konseptinin bir ön koşulu olarak, tek tek tümörün moleküler ve genetik karakterizasyonu ve hastanın hastalığına göre en uygun tedavileri hazırlamak için gerçekleştirilmelidir. Bireysel moleküler tümör profilini okumak ve özel bir tedavi konsepti ile yanıt vermek, bu ölümcül hastalığa karşı savaşmak için gerekli olan en önemli noktadır. Bu nokta, günümüzde onkolojinin alanını dramatik olarak değiştirmekte ve temel olarak moleküler patoloji disiplinini içermektedir.

Hazırlayan: Gökhan Burçin Kubat

Kaynaklar

Dietel M, Johrens K,Laffert MV, et al.: A 2015 update on predictive molecular pathology and itsrole in targeted cancer therapy: A review focussing on clinical relevance.Cancer Gene Ther 2015;22:417-430.

PerouCM, Sorlie T, Eisen MB, et al.: Molecular portraits of human breast tumours. Nature 2000;406:747-752.

Dubsky P, Brase JC, Jakesz R, et al.: The EndoPredict score provides prognostic information on late distant metastases in ER+/HER2- breast cancer patients. Br J Cancer 2013;109:2959-2964.

Molecular Pathology: A Requirement for Precision Medicine in Cancer Dietel M. 

NCCN National Cancer Institute. Colon Cancer, Version 1.2017 Health Professional Version. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Accessed March, 2017

Cetuximab [package insert]. Branchburg, NJ: ImClone Systems Incorporated; 2015. 103.

Vectibix [package insert]. Thousand Oaks, CA: Amgen Inc.; 2015.

Davies H, Bignell GR, Cox C, et al. Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature 2002;417:949–954.

Nicoloantonio, F. D. et al., (2009) J Clin Onc; 26:5705-5712

Van Krieken JH, Normanno N, Blackhall F, Boone E, Botti G, Carneiro F et al. Guideline on the requirements of external quality assessment programs in molecular pathology. Virchows Arch2013; 462: 27–37.

Roy R, Chun J, Powell SN. BRCA1 and BRCA2: different roles in a common pathway of genome protection. Nat Rev Cancer 2012; 12: 68–78.

Igakos G, Razis E. BRCAness: finding the Achilles heel in ovarian cancer. Oncologist 2012; 17: 956–962.

Yoshida A, TsutaK, Wakai S, Arai Y, Asamura H, Shibata T et al. Immunohistochemical detection of ROS1 is useful for identifying ROS1 rearrangements in lung cancers. Mod Pathol 2014; 27: 711–720.

Sleijfer S, Bogaerts J, Siu LL. Designing transformative clinical trials in the cancer genome era. J Clin Oncol 2013; 31: 1834–1841.