Plasebo: İyileşmeye İnanmak

Plasebo: İyileşmeye İnanmak

8. yüzyıl Batı Avrupası’nda cenazelerde dini bir ritüel olarak katolik kilisesi tarafından okunan ilahiler İncil’deki 116. mezmur ile başlar ve şöyle der: “Plasebo domino in regione vivorum (Yaşayanlar aleminde, Tanrı’yı hoşnut edeceğim)”. Burada bahsi geçen “plesebo” ibranice Zebur’da geçen “ethalech” kelimesinden İncile çevrilmiştir . Plasebo, latince “placera” kelimesinden köken almakta ve “memnun edeceğim/hoşnut edeceğim” anlamına gelmektedir. Yüzyıllarca tanrıyı hoşnut etmek için kullanılan bu ifade zamanla bilim dünyası tarafından sahiplenilmiş ve “ilaç yerini tutan yöntemler” anlamında kullanılmaya başlamıştır. İlk defa 1811 yılında Quincy Tıp Sözlüğü’ne girmiş: “Hastayı iyileştirmekten çok memnun etmeye yarayan tedavi yöntemleri” olarak tanımlanmıştır.1

Brody (1982) plasebo etkisini 4 başlık altında toplamıştır

  1. Bir tedavinin özgül etkileri dışında kalan özgül olmayan etkileri,
  2. Biyomedikal açıdan etkisiz bir ilacın ürettiği tedavi edici etki,
  3. Bir ilaca yüklenilen ama onun farmakolojik özelikleriyle açıklanamayan tedavi edici etki veya yan etki,
  4. Tüm tedavilerde ortak olan etki.

Ancak ünlü sosyolog John Forrester (1997) plaseboya “deneye dayalı bilimsel tıbbın savlarının test edilmesine yarayan bir ilaç” şeklinde sadece sağlık bilimlerine özgü kısıtlı bir anlam yüklememiştir. Forrester için plasebo etkisi, güç ilişkileriyle de bağlantılıdır. Ona göre hekimlik mesleğinin rolü ve hekimin hastasının daha iyi hissetmesini sağlama gücü de plasebo etkisinde rol oynamaktadır. Forrester, plasebo etkisi üzerine birçok çalışma yapmış olan Spiro’ya (1986) dayanarak yalnızca hekim-hasta ilişkisinin değil, son zamanlarda yüksek teknolojinin büyüsünün de plasebo etkisi içine katılması gerektiğini söylemektedir.

Plasebo Yüzlerce Yıldır Araştırılıyor

M.S 129-199 tarihleri arasında yaşayan Galen terapötik başarıyı belirtilerin %60 oranında organik değil, psikolojik olmasına bağlamaktaydı. M.S 1493-1541 yılları arasında yaşamış Paracelsus bitkilerin şekillerine ve renklerine bakarak tedavi edici etkilerinin belirlenebileceğine inanıyordu. Akciğere benzer yaprakları nedeniyle ciğerotu bitkisinin verem tedavisinde, sarı bitki özü nedeniyle kırlangıç otunun safra ve karaciğer hastalıklarının tedavisinde kullanılabileceği sonucuna varmıştı. Eski Çin’de kullanılan 2000 kadar ilacın tamamının hastalığa özgü etkilerinin olmadığı sonradan anlaşılmıştır.

Tarih boyunca özellikle ağrı tedavisi üzerine yapılmış pek çok plasebo denemesi kayda geçirilerek günümüze ulaşmıştır. Bunlar arasında belki de en çarpıcılarından biri Amerikalı bir anestezi uzmanı olan Henry Beecher’ın çalışmaları. İkinci Dünya Savaşı sırasında cephede cerrahlık yapan Beecher, morfin stokları tükenince ilginç bir şey yaptı. Ameliyat ettiği hastalara morfin yerine morfin olduğunu ima ederek tuzlu su enjeksiyonları vermiş ve hastalarının ağrılarının azaldığını görmüştür.

Plasebo Nelerden Etkilenir?

İlginçtir ki plasebonun etki derecesi belirleyen bir çok unsur var. Örneğin; ciddi bir işlem olan cerrahi girişimlerin plasebo etkisi de bir o kadar fazla. 1950’lerde yapılan bir çalışma, sahte ameliyatların da plasebo etkisi yaratabildiğini kanıtladı. O zamana dek kalp damar tıkanıklığında LIMA ameliyatı (Ligation of Internal Mammary Artery – İç Meme Damarı Bağlanması) denen bir yöntem sıklıkla uygulanıyordu.

Ameliyat olan hastaların çoğunun ameliyat sonrası göğüs ağrısı şikayetlerinin azalması tıp dünyasında bu ameliyatın oldukça etkin olduğunu düşündürüyordu. Ancak bu inanışa rağmen bu ameliyatın etkinliğinden şüphe duyan bir grup hekim iki ayrı çalışma yaptı. Bu çalışmada hastalar iki gruba ayrıldılar. Bir gruba klasik LIMA ameliyatı yapılmasına rağmen, ikinci gruba ameliyat yapılmadı. Ancak hastaların ameliyat olduğunu sanmaları için anestezi verildi. Hasta bayılınca normal LIMA ameliyat yerine denk gelecek yerde, cilt üzerine bir kesi yapılıp dikiş atıldı. Böylece, uyanan hastalar kendilerinin de LIMA ameliyatı geçirdiklerini sanacaklardı. Her iki çalışmanın sonucunda, ameliyat olan hastalarla olmayan hastalar arasında hiç bir fark gözlenmedi. Her iki grupta da göğüs ağrısı şikayetinin aynı oranda azaldığı bulundu.

Akkumbens Çekirdeği ve Dopamin

Bu etkinin nasıl oluştuğu henüz tam anlamıyla açıklanamamış olsa da, beynin akkumbens çekirdeği denen bölgesinden dopamin salınımı sonucu ödül mekanizmasını harekete geçirdiği düşünülmektedir. Bu teori plasebo etkisinin farklı çevresel koşullarda, farklı ırklarda neden farklı sonuçlandığını açıklar niteliktedir. Nitekim aynı toplum yapısında bile ilacı veren kişinin otoritesi, ilacın iyileştirici özelliklerine olan inancı, ilacın rengi, fiyatı ve ambalajının görünümü , ilacın vücuda veriliş yolu (intravenöz, oral, intramuskular) plasebo etkisinin sonuçlarını değiştirmektedir.

Blackwell ve ekibi 1972 yılında yaptıkları bir deneyde, gönüllü üniversite öğrencilerini ders dinlemeden önce 2 gruba ayırdı ve bir gruba pembe, diğer gruba mavi tablet verdi. Sonrasında bu tabletlerin konsantrasyon artıran ilaçlar olduğunu söyledi. Dersin ardından, öğrencilerin dikkatini ölçen testler uyguladıklarında tablet renkleri ile sonuçlar arasında bağlantı keşfedildi; pembe tablet alan öğrencilerin dikkat seviyesi, mavi tablet alanlarınkinden daha yüksek çıktı. Kültürel olarak pembe rengin daha uyarıcı, mavinin ise daha sakinleştirici etkisi olması sonuçları etkilemişti. Benzer şekilde, sakinleştirici bir ilaç olan oksazepamın endişe giderici etkisinin, yeşil renkli olduğunda sarı renkli olduğundakinden daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Plasebo Yanıtı Nasıl Artırılabilir?

Davranışçı ekonomi alanında çalışan Dan Ariely, 2008 yılında yaptığı bir deneyde, gönüllülere yapay ağrı verdikten sonra C vitamininden ibaret plasebo hapları 2 gruba dağıttı. Birinci gruba tabletlerin tanesinin 2,5 dolar olduğunu, diğer gruba ise tanesinin 10 sent olduğunu söyledi. Tahmin edebileceğiniz gibi 2,5 dolarlık tableti alan hastalar aldıkları ilacın etkinliğinin daha yüksek olduğunu ve ağrıyı daha iyi tedavi ettiğini söylemişti. Ayrıca yeni çıkan ilaçların plasebo etkisi, piyasadakilerden daha fazladır. 1975 yılında Moerman piyasaya yeni bir ülser ilacı olan simetidini sürdü ve etkinliğini %80 olarak ölçtü. 1994 yılında yeni bir ülser ilacı olan ranitidin ortaya çıktığında Moerman daha önce %80 etkin bulunan simetidin ilacının etkinliğinin %50’ye gerilediğini bulmuştu.

Hastaya yapılan girişim ne kadar acılı ve ciddi ise, plasebo yanıtının da o kadar kuvvetli olduğu birçok çalışmayla gösterildi. Zaten toplumumuzun serumun iyileştirici gücüne olan inancı ve iğne olmadan iyileşemeyeceği düşüncesi de bu savı destekler nitelikte.

Plasebonun etkisinde bu kadar bahsettikten sonra kullanımı hakkında ne düşünmeliyiz? Gerçekte tıbbın içinde plasebonun yeri nerede?

Plasebo Etik İlkelere Aykırı mı?

Bu sorulara cevap verebilmek için plasebonun farmakodinamik etkisini tartışmak gerekir. Yapılan bir çok çalışma gösterdi ki; plasebo uygulaması sonrasında gözlemlenen iyileşme genelde öznel ve bu iyileşme hali etkin maddeyle tedavi edilen hastalara göre çok daha kısa sürmektedir.

2011 yılında The New England Journal of Medicine (NEJM) dergisinde yayınlanan ve astım tedavisinde plasebonun etkisini inceleyen çalışma 39 gönüllü ile gerçekleşti ve tedavide albuterol denen sprey formunda bir astım ilacı, içeriğinde etkin madde olmayan plasebo bir sprey ve sahte akupunktur tedavisi uygulandı. Sonuçlar oldukça ilgi çekiciydi.

Çift kör deneyde hastaların akciğer işlevleri ve öznel iyilik halleri karşılaştırıldı. Akciğer fonksiyonlarının ölçümü için FEV1 (Forced Expiratory Volume) testi tercih edildi. Deneyde hastalara birer hafta arayla bu tedavi yöntemleri karışık sırayla uygulandı. Her bir tedaviden sonra hastalar, şikayetlerindeki iyileşmenin albuterol (astım ilacı), plasebo sprey ve gene bir plasebo olan akupunktur tedavisinden sonra hemen hemen aynı oranda olduğunu beyan etti. Ancak karşılaştırılan FEV1 değerleri öznel ifadeleriyle uyuşmuyordu. Her üç yöntemden önceki ve sonraki FEV1 değeri değişimine baktığımızda, albuterol uygulanan hastaların FEV1 değerlerinde %20 gibi anlamlı bir artış olmasına rağmen, plasebo sprey veya akupunktur uygulanan hastaların FEV1 değerindeki iyileşme hiçbir uygulamaya tabi tutulmayan hastalara göre farklılık göstermemişti. Yani, plasebo ve akupunktur uygulanan hastalar akciğer fonksiyonlarında iyileşme olmadığı halde kendilerini daha iyi hissettiklerini beyan etmişlerdi.

Fizyolojik Açıdan Bir Etkisi Var mı?

Anlaşılan o ki; plasebonun sade bir hoşnutluk hali dışında pek de etkisi yok. Zaten tıbbi kullanımı birçok doktor tarafından etik ilkelere aykırı bulunmakta ve sert bir dil ile eleştirilmektedir. Yine de plasebo tarihte etkisini yeterince gösterdi. Türk tarihinde din adamı, yönetici, doktor konumuna sahip şamanların iyileştirici gücü belki toplumdaki yüksek statülerinin yarattığı güçlü plasebo etkisinden ibaret bir hoşnutluk haliydi. Belki de semavi dinlerin barındırdığı tedavi yöntemleri şifanın tanrıdan geldiği düşüncesiyle yine aynı etkiyi oluşturmaktaydı.

Sonuçta plasebo bize insanın iyileşme sürecinde sadece etken maddeye değil ,biyopsikososyal yapısı gereği birçok etkene de ihtiyacı olduğunu gösterdi. Yaşamın her aşamasında var olan bu etki, bizi hoşnut ederek görevini yerine getirdi ve getirmeye devam edecek. Psikolojide işlevsellik hareketinin öngörücüsü ve pragmatizmin öncüsü ABD’li psikolog ve filozof William James’ın da dediği gibi mutlu olduğumuz için gülmeyiz, güldüğümüz için mutluyuz .

Hazırlayan: Serap Kaya

Kaynaklar

  1. Quincy J. Quincy’s Lexicon-Medicum. A New Medical Dictionary. Revised by R Hooper. London, 1811
  2. Göka E. Türk Psikiyatri Dergisi 2002; 13(1):58-64
  3. Göker C, Yılmaz A, Kumbasar H. Bulletin of clinical psychopharmacology 2009 ;19:183-192
  4. Işıl Arıca, “Plasebo: İyileşmeye İnanmak,” Açık Bilim, Nisan 2014, Erişim 65.04.2014 tarihinde<http://www.acikbilim.com/2014/04/dosyalar/plasebo-iyilesmeye-inanmak.html>
  5. Göka E. Psikiyatriden psikiyatriye bakışlar. Odak Yayınları- Ankara, 2003; 80-92.
  6. Arkonaç O. Plasebo. Açıklamalı psikiyatri sözlüğü. Nobel Tıp Kitabevleri- Ankara 1999.